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新生儿巨细胞病毒感染的管理

[{"type":"3","content":"\n新生儿巨细胞病毒（CMV）感染涉及问题相对复杂，如何判别感染的类型和损伤程度、确定治疗指征及治疗方案亟待进行规范。《新生儿巨细胞病毒感染管理专家共识》针对新生儿CMV感染重点关注人群、临床诊断评估、病原学检测方法、治疗指征、治疗方案及带病毒母乳的处理方法等进行综合分析，并提出共识方案，以期规范新生儿（含极低出生体重儿）CMV感染的临床诊断和治疗。\n\n专家共识一\n\n\n不建议常规对新生儿进行CMV感染筛查，但有下列指征者需进行CMV感染筛查。\n\n1.孕期CMV感染，特别是原发CMV感染母亲所分娩的新生儿；既往曾经分娩过先天CMV感染患儿母亲再次分娩的新生儿；未进行产前规律检查母亲所分娩的新生儿；产前影像学检查呈现可疑宫内感染表现（如颅脑畸形、先天性心脏病、眼球畸形）的新生儿；不明原因黄疸、脓毒症样表现的新生儿。\n\n2.可疑或确定的免疫功能缺陷患儿；极低和超低出生体重儿；输注未经鉴定是否带有CMV的血液和血液制品的患儿。\n\n专家共识二\n\n\n需重视新生儿CMV感染高危儿的早期识别和评估。\n\n1.足月儿症状性先天CMV感染多表现为多器官受损。识别及评估重点应放在：（1）早期：皮肤瘀点瘀斑、出生时黄疸、肝脾大、小于胎龄儿、小头畸形、感音神经性听力损伤、嗜睡和（或）肌张力过低、吸吮无力、脉络膜视网膜炎、癫痫发作、溶血性贫血、间质性肺炎、脑室周围钙化。（2）远期：智力运动发育落后、听力障碍、学习障碍等。\n\n2.早产儿先天CMV感染更易发生多系统受累，常表现为肺炎、脓毒症及血小板减少等，胎龄越小临床表现越重，小头畸形或颅内钙化较足月儿少见。\n\n\n3.早产儿特别是极低出生体重儿（VLBWI）生后CMV感染可为脓毒症样表现，识别及评估重点应放在：（1）早期：呼吸暂停、心动过缓、中性粒细胞减少、血小板减少、肺炎、肝脾肿大、肝炎、腹胀、肤色发灰、坏死性小肠结肠炎（NEC）、出血性腹泻、肠狭窄、肠套叠等，与足月儿相比，发生血小板减少、中性粒细胞减少、C反应蛋白轻度升高多见，通常不会导致小头畸形或颅内钙化。（2）远期：支气管肺发育不良、早产儿视网膜病、认知障碍等。\n\n专家共识三\n\n应正确选择针对新生儿CMV感染的实验室病原检测方法。\n\n1.婴儿出生3周内尿液、唾液和（或）血液样本中CMV DNA阳性或快速病毒分离阳性提示先天感染；生后3周内病原学检测阴性者在3周后尿液、唾液和（或）血液CMV DNA阳性或快速病毒分离阳性提示后天获得感染。\n\n2.病毒分离是诊断CMV感染的金标准；定量PCR是适合新生儿CMV感染的快速有效的实验室检测方法；血清酶联免疫吸附法等免疫学方法敏感度低，不建议单独用于新生儿CMV感染诊断。\n\n3.血清标本CMV病毒分离检测或定量PCR检测结果阳性提示活动性CMV感染，但血清标本检测阴性不能除外CMV局部感染和潜伏感染；脑脊液、腹腔液、气管灌洗液等体液病毒DNA阳性（≥1 000拷贝数/ml）提示脑、消化道、肺脏受累；PCR检测尿液CMV DNA高度敏感而特异，但尿液CMV DNA阳性提示CMV感染不能确定为病毒活动性感染状态还是潜伏感染状态。\n专家共识四\n\n新生儿CMV感染接受抗病毒药物治疗前需要进行严格的治疗指征评估。\n\n1.重度先天CMV症状性感染应积极治疗，非重度感染者需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。\n\n2.任何感染级别的原发免疫缺陷病患儿，无论先天还是后天获得CMV感染均应积极抗病毒治疗。\n3.建议重度生后获得CMV感染的VLBWI和超低出生体重儿积极治疗，非重度感染患儿需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。\n\n4.先天无症状性感染者不需治疗，但需监测病毒负荷量和脏器损伤进展情况，损伤进行性加重考虑药物治疗。\n\n5.宫内感染胎儿出生前不常规进行抗病毒药物治疗。\n专家共识五\n\n正确选择新生儿CMV感染药物治疗方案。\n\n1.符合治疗指征的患儿尽早接受足量治疗，病情严重者初始治疗尽量选择静脉制剂，病情稳定后改为口服药物序贯治疗。\n\n2.严重CMV感染或不能经口喂养患儿选择更昔洛韦静脉制剂，序贯治疗和病情相对稳定患儿可以口服缬更昔洛韦治疗。\n\n3.先天症状性CMV感染和严重CMV感染患儿口服缬更昔洛韦和静脉更昔洛韦总疗程不少于4~6周，免疫缺陷患儿疗程根据免疫功能情况需长期用药（疗程可至6个月）。\n\n4.治疗开始前和治疗中间隔1~2周进行血液CMV DNA定量PCR监测疗效；同时需监测脑干诱发电位、评估眼科情况和进行必要的影像学检查以评估病毒损伤进展情况。\n\n\n5.用药后间隔1~2周评估1次药物不良反应，检查包括全血细胞计数、白细胞分类、血小板计数、凝血功能、肝功能和肾功能等，药物使用中丙氨酸转移酶>250 U/L、中性粒细胞绝对值