「2015CTA」ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南

Leonard Wartofsky教授(美国华盛顿医学中心)在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南。与2009版ATA指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响。







一、术前管理




1、FNA结果可疑的患者,必须行颈部超声检查,以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况;不建议术前常规行CT、MRI、PET检查,也无需检测Tg。




2、术前所有患者均应进行噪音评估(voice assessment),噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者,还需在术前进行喉返神经检查。







二、手术管理




1、手术中必须辨识喉返神经的形态,切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。




2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者,通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短(如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄)、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术,代以严密监测。




3、极低危肿瘤患者,如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌(PTMC),可暂不行手术治疗。突变分析,如BRAF联合其他致癌突变(如PIK3CA、AKT1)以及TERT和P53突变,可作为预测PTMC预后不良的指标,帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。




4、良恶性不明的实性结节、直径<1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径>4cm的良恶性不明的结节、直径>1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者,均应行甲状腺全切。




5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,应进行甲状腺全切 治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC(cN0期)、侵犯颈部淋巴结PTC(cN1b期)、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC,可进行预防性VI区淋巴结清扫(单侧或双侧)。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。




6、除外直径<1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌,其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。




7、病理学描述要信息完整,包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。







三、术后管理




1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险,但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险,要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。

复发危险度符合条件低危无局部或远处转移 已切除全部微小病灶 肿瘤没有局部侵袭 无高侵袭性组织学表现,无血管侵袭 如果术后行131I治疗,治疗后显像未见甲状腺外摄取中危显微镜下可见甲状腺外侵袭 淋巴结受累或甲状腺外其他组织摄碘 高侵袭性组织学表现,或侵袭血管高危肉眼可见肿瘤侵袭 瘤体未完全切除 远处转移或Tg提示远处转移   低危中危高危年龄<45岁中间状态>45岁性别女男瘤体大小<2cm>4cm侵袭腺体内腺体外分期低高远处转移无有死亡率,%<11353

2、甲状腺癌初始治疗策略







3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平,有助于评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后基础Tg<1ng/mL,预示着预后良好;如果基础或TSH刺激后Tg>10ng/mL,说明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。




4、如果术后甲状腺残留程度不能确定,或者碘显像结果可能影响进一步的治疗方案,则可进行术后诊断性RAI全身显像,可用123I(1.5-3mCi)或低活度131I(1-3mCi)。给予131I诊断剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。




5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者,可不进行RAI清甲治疗。肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危因素(如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学表现)的中危患者需要进行RAI清甲治疗。




6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌,建议131I清甲剂量为低剂量30mCi(1.11GBq),不建议用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮食。




7、RAI治疗前,如果由于其他合并症的存在导致甲状腺激素撤药不安全,或者撤药无效,建议使用rhTSH。中低危患者可用rhTSH替代撤药,但高危患者不支持应用rhTSH。







四、动态风险评估




1、对于复发风险,除在初始时进行评估以外,还应在随访中动态修订。




2、患者对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不确定”四种。




3、“反应良好”是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低复查频率和强度,放宽TSH抑制目标。




4、“生化反应不完全”是指Tg水平升高,但没有定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低,应持续TSH抑制治疗,并动态观察;如果Tg水平持续升高,则需要进行影像学检查以及更频繁的监测,考虑加用其他治疗手段。




5、“结构反应不完全”是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移。对这类患者,需要根据病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG的摄取情况、症状和病理学表现来决定是否进一步治疗或继续观察。




6、“反应不确定”是指没有特异性的生化或结果改变,不能区分良恶性。需要采用适宜的影像学检查对非特异性病灶进行动态观察,并监测Tg 水平。




综上所述,甲状腺癌术前应行超声检查及噪音评估,低危DTC患者可行腺叶切除术。术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗。低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清甲治疗;中高危DTC患者可行清甲治疗。RAI清甲宜采用低剂量(30mCi)加rhTSH。治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统,根据患者对治疗的反应动态评估复发风险,再相应地调整治疗方案。

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