我国儿童支原体肺炎专家共识:之二

3 临床表现

3.1 呼吸系统表现

起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。

MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸[12]、坏死性肺炎等[13]。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫,甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡[14,15]。

3.2 其他系统表现

大约25%的MPP患儿有其他系统表现[16],包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2 d至数周,也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道,对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现[17]。

皮肤、黏膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见,重者表现为斯-琼综合征(Stevens-Johnson syndrome)[18];黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。

心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害[19],也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。

血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。

MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。

神经系统可有吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barr? syndrome)[20]、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。

消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍,少数患儿表现为胰腺炎。

其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。

3.3 难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)临床表现

RMPP尚无明确的定义,目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP[21,22]。RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿[23,24]。RMPP容易累及其他系统,甚至引起多器官功能障碍。

4 影像学表现

MPP的早期肺部体征往往不明显,因此,临床上如怀疑MPP,应及时行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型[25,26]:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。

胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息,同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握CT检查的适应证[22]。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等[27,28]。部分MPP可表现为坏死性肺炎[13,29]。

肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收;也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道[26]。

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