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进展性脑卒中椎动脉颅内段狭窄支架治疗1例

病例详情：

患者男，57岁，主因“反复头晕15天、加重伴双下肢无力、记忆力减退1周”入院。15天前无明显诱因出现头晕，持续约15分钟后症状缓解。1周前头晕症状加重，并出现双下肢麻木无力，记忆力减退，反应迟钝，饮水呛咳等。就诊于外院查头颅DWI MRA（图1-2）：中脑右侧及右侧丘脑新鲜脑梗死，椎基底动脉及双侧大脑后动脉未见显影。住院给予波立维、拜阿司匹林抗血小板、立普妥降脂系统药物治疗后症状无好转，病情逐渐加重。为进一步行治疗来我院。

既往高血压10年，口服缬沙坦等降压治疗。糖尿病2年，口服二甲双胍控制血糖。9年前有脑梗塞病史。

入院查体：轮椅推入，反应迟钝，记忆力差，饮水呛咳，双下肢肌力约为Ⅳ级，感觉减退，肌张力增高，右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性。

入院后给予抗血小板、降脂、控制血糖及降压等治疗。查血栓弹力图：AA 96.9%，ADP 25.6%。



头颈部CTA（图3）：双侧椎动脉远端及基底动脉近端混合斑块、管腔中-重度狭窄，双侧大脑后动脉纤细。

术前DSA（图4）：右侧椎动脉颅外段纤细，非优势供血，颅内段以远未见显影；左侧椎动脉颅内段PICA动脉以远次全闭塞，基底动脉缓慢浅淡显影，双侧大脑后动脉未见显影。左侧前循环通过后交通动脉向后循环部分区域代偿供血。

术前讨论：

1. 左侧椎动脉优势，V4段重度狭窄，口服双抗治疗下临床症状无好转，逐渐加重，考虑药物治疗效果欠佳，为进展性脑卒中，有血管内介入治疗指证。

2. 造影示入路迂曲，左侧椎动脉V4段次全闭塞，导丝通过狭窄段有可能造成急性闭塞，故术中使用长交换导丝（0.014*300cm）。

3. 治疗风险：穿支闭塞，高灌注出血，支架释放困难、支架内急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述：



全麻下导引导管进入左侧椎动脉，微导丝带微导管通过左侧椎动脉狭窄处，造影见远端分支显影良好，证实真腔（图5）。

交换一球囊置于狭窄段预扩张。再将一枚球扩支架置于闭塞段释放。造影见左侧椎动脉颅内段狭窄处残余狭窄小于10%，左侧椎动脉远端、基底动脉、双侧大脑后动脉及其分支均显影良好，前向血流TICI3级（图6）。

支架释放后贴壁良好，可见美丽的彩色三维重建图像（图7）。

术后给于抗血小板、抗凝、降脂等规范药物治疗。术后24小时复查头颅CT（图8）：未见高灌注出血。

治疗1周后患者神清，语利、下地活动正常，痊愈后康复出院(图9)。

总结：

1.右侧椎动脉纤细，颅内段闭塞；左侧椎动脉颅内段次全闭塞，为优势供血动脉，故选择开通左侧椎动脉。

2. 小卒中，大问题，进展性卒中，如继续发展随时可能左侧椎动脉急性闭塞造成严重后果，认真评估，早期血管内治疗病人可能获益更大。

www.yihu.com和CTA对于血管的评估有时会夸大，尤其是对于重度狭窄或次全闭塞的病例，本例患者处置积极，否则可能错过了治疗机会！



4. 伴有新鲜脑梗死的病例血管内治疗的最佳时间有争议，但是在充分评估后，尽早积极治疗患者获益可能更大，如对闭塞再通的病例，病情可能持续加重，且闭塞时间延长可能失去血管内治疗的机会！