2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读

2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读
□ 第二军医大学长征医院神经内科   赵忠新  吴惠涓
新指南的特点
失眠的定义
新指南在充分循证的基础 上,密切结合中国的临床实践,同 时特别强调心理行为干预方法在失 眠预防与治疗中的重要性,突出临 床实用性和可操作性。 由于相关药物具体使用方 法不当常常是失眠治疗失败的重 要因素,所以本指南特别设置了 “药物治疗的具体建议”部分, 对于相关药物的给药方式、疗 程、变更药物、终止治疗、药物
治疗无效时的处理等一系列临床 医师感到困惑的问题分别进行了 阐述,并且推荐了药物治疗失眠 的具体策略。 此外,针对临床常见的特殊 人群包括老年患者、妊娠期及哺乳 期患者、围绝经期和绝经期患者、 伴有呼吸系统疾病患者、共病精神 障碍患者和神经退行性疾病相关失 眠患者的失眠治疗方法,指南也进 行了具体推荐。
失眠通常是指患者对睡眠 时间和(或)睡眠质量不满足并 影响日间社会功能的一种主观体 验。这一定义高度完整概括了失 眠的临床特征,也是诊断失眠的 具体条件:(1) 有效睡眠时间 不足:入睡困难(超过30 min)、 熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或 2次以上)和早醒。(2)睡眠质 量下降:以浅睡眠为主,慢波睡 眠第3、4期缺乏或明显减少,或 由于频繁觉醒而导致睡眠结构断 裂(睡眠碎片),降低了睡眠质 量。(3)白日有缺睡的表现: 患者主诉至少下述一种与睡眠不 足相关的日间功能损害:疲劳或 全身不适;注意力、注意维持能 力或记忆力减退;学习、工作和 (或)社交能力下降;情绪波动 或易激惹;日间思睡;兴趣、精
力减退;工作或驾驶过程中错误 倾向增加;紧张、头痛、头晕, 或与睡眠缺失有关的其他躯体症 状;对睡眠过度关注。是否存在 由于睡眠不足对白日功能和生活 质量带来影响,是诊断失眠具有 重要临床意义的指标。 由于睡眠需要量存在明显的 个体差异,所以睡眠时间的减少 并不一定都具有病理意义。如果 在睡眠时间持续减少的同时,白 日并无不良后果,可能是自然正 常睡眠时间的缩短,不能诊断为 失眠。只有当存在睡眠时间不足 或睡眠质量下降的同时,白日又 存在由于缺睡导致的脑和躯体功 能下降的临床表现时,才能诊断 为失眠。因此,存在与睡眠不足 相关的日间功能损害是临床诊断 失眠的必备条件之一。
失眠的诊断与评估方法
治疗方案推荐强度的划分标准
失眠的心理行为治疗
失眠通常是一种症状,有时也 成为一种疾病,可以是原发性的,也 可以继发于某些疾病。临床上继发性 失眠十分常见,比如继发于神经精神 疾病和躯体疾病等。在临床工作中, 失眠很容易被漏诊,仅5%的失眠患 者就该问题主动求医,有70%的患者 甚至未向医师提及失眠症状。此外, 失眠患者常常不同程度地存在心理问 题,普遍表现为对于失眠的自我评 估存在偏差,特别是过分夸大失眠的
时间和危害,因此根据患者的主观感 觉诊断失眠有时是不准确的。所以, 临床医生必须掌握失眠有关的诊断方 法,并熟练选择应用和综合分析这些 方法,才能为失眠的诊断与鉴别诊断 提供客观依据。 失眠的诊断与评估方法通常 包括主观评估方法(临床症状、睡 眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用 情况和睡眠相关评估量表等)与客 观评估方法(体格检查、多导睡眠
图等)。睡眠量表评估是患者与临 床医师对于睡眠问题进行的主观评 定。临床上对于患者的症状特点、 有关量表的评估和多导睡眠图检查 结果进行综合分析,能够获得失眠 程度的量化依据,有助于分析睡眠 紊乱的程度和评价治疗效果,有 助于确定精神心理问题与失眠的关 系,明确是否存在主观性失眠等, 这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和 治疗具有重要价值。
本指南对治疗方案进行推荐 时,主要参考已有的循证医学资 料,兼顾国内现有条件下的临床 可操作性,对于国内常用但未通
过有效循证医学模式验证的治疗 方法,参照其疗效评估、风险估 计、经济负担和实用性等多方面 因素,经专家讨论达成共识进行
推荐。根据失眠治疗临床研究试 验的质量,专家组将有关治疗方 法的推荐强度分为4个级别,其中 Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱。
大多数失眠与心理因素有密 切联系,所以采用心理行为治疗, 有助于提高睡眠质量。认知行为治 疗的本质是改变患者对于睡眠的错 误或歪曲的认知问题,发挥其自我 效能,进而改善失眠症状。认知行 为治疗对于成人原发性失眠和继发 性失眠具有良好效果,通常包括睡 眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠 限制疗法、认知治疗和松弛疗法。 这些方法或独立、或组合用于成人 原发性失眠或继发性失眠的治疗。
睡眠卫生教育主要纠正患者在睡 眠认知上的偏差,教育其消除失 眠恐惧,不以睡眠时间多少作为 评价睡眠质量的惟一标准,不将 失眠与健康状况下降联系在一起 等。刺激控制疗法的基本目标是 恢复“床”作为诱导睡眠信号的 功能,并且降低对于内源性唤醒 的刺激,使得患者容易入睡。刺 激控制疗法作为Ⅰ级推荐,可独 立应用于失眠的治疗。睡眠限制 疗法主要用于慢性心理性睡眠问
题,通过缩短卧床时间,增加患 者对于睡眠的渴望,从而提高睡 眠效率,然后根据睡眠效率延长 或缩短卧床时间;睡眠限制疗法 作为Ⅱ级推荐用于失眠的治疗。 松弛疗法能够使得患者感知紧张 的存在,并诱导其逐步放松,促 使自主神经活动朝向有利于睡眠 的方向转化,降低其警觉性,逐 渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法 作为Ⅰ级推荐,可以独立用于失 眠的治疗。
20继续教育 continuous medical education 中华医学信息导报   2012 年 11 月 12 日   第 27 卷   第 21 期E-mail:cma_cmn@www.yihu.com编辑:柳海霞  电话 : (010) 65211005   美编 : 李倩 编辑:柳海霞  电话 : (010) 65211005   美编 : 李倩
失眠的药物治疗
失眠的综合治疗
小结
中国成人失眠诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据,结合我国 国情,并经过专家们认真讨论后形成的规范性文件,对于临床工作具有 很好的指导意义。广大医师在临床实践过程中,应按照本指南的指导原 则,并结合患者具体情况,进行个体化的处理。
基于疗效和安全性,新 型非苯二氮 类药物(non- BZDs)已经成为首选的镇静 催眠药物,包括唑吡坦、唑吡 坦控释剂(zolpidem-CR)、 佐匹克隆(zopiclone)、右 佐匹克隆(eszopiclone)和扎 来普隆。急性失眠是使用镇静 催眠药物的最佳指征,应在驱 除诱发因素的同时,早期给予 药物治疗;亚急性失眠应给予 药物治疗联合认知行为治疗; 慢性失眠应该进行专门的神 经、精神和心理等方面的评 估,针对病因治疗,必要时建
议咨询相关专家。当明确失眠 继发或伴发于其他疾病时,应 同时治疗原发疾病。镇静催眠 药物的治疗原则是:用药剂量 个体化,尽量使用最低有效剂 量;从安全性角度考虑,提倡 短期、间断用药,但相关研究 甚少,目前尚无成熟的间断治 疗模式。目前基于唑吡坦的临 床试验结果认为,应采取由患 者根据睡眠需求“按需”服用 药物的“按需用药”原则(Ⅱ 级推荐),即根据患者白天工 作情况和夜间睡眠需求,考虑 使用短半衰期催眠药物,可在
症状出现的晚上使用,症状稳 定后不推荐每天使用,而是 间断性或非连续用药。具体 方法是:(1)预期睡眠困难 时(如白天遭遇到某种生活 事件):于上床前5~10 min 服用;(2)根据夜间睡眠的 需求:即于上床30 min后仍 不能入睡时,或比通常起床 时间早5 h醒来并且无法再次 入睡时服用;(3)根据白天 活动的需求:即当次日白天 安排有重要工作或事情,而 需要确保夜间获得有效睡眠 时,应于睡前服用。
褪黑素是松果体分泌的一 种神经内分泌激素,能通过 特异受体介导发挥调节昼夜 节律和睡眠的作用。近年研 发的褪黑素受体激动剂(雷 美尔通、阿戈美拉汀)治疗 睡眠障碍已经有较多规范的 研究报道。其中,阿戈美拉 汀既是褪黑素1(MT1)、 褪黑素2(MT2)受体的激 动剂,同时也是5-羟色胺2c
(5HT2c)受体的拮抗剂,所 以同时具有抗抑郁和改善睡眠 的作用。由于作用机制独特, 在改善睡眠质量同时能够提高 患者日间觉醒能力。由于其抗 抑郁机制不同于选择性5-羟色 胺再摄取抑制剂(SSRIs)和 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄 取抑制剂(SNRI),不增加 突触间隙5-羟色胺浓度,大 大减少了药物不良反应。据报
道,80%的抑郁症患者均不同 程度地存在着睡眠障碍问题, 所以睡眠质量的改善直接促进 了抑郁症患者整体临床状况 的改善。褪黑素受体激动剂 可以作为不能耐受其他催眠 药物患者以及已经发生药物 依赖患者的替代治疗,从目 前临床应用的疗效与安全性 看,这类药物具有较好的临 床应用前景。
随着临床研究的深入和认 识水平的提高,失眠与抑郁障 碍之间的关系逐步受到重视。 一 方 面 , 慢 性 失 眠 常 常 是 心 理应激和慢性精神疾病的主要 临床症状之一;另一方面,慢 性失眠可能成为部分情感性精 神障碍的诱发因素。导致或伴 发失眠的疾病可以见于心境障 碍、焦虑障碍、躯体化障碍和 进食障碍,具体疾病包括抑郁 症、广泛性焦虑、社交焦虑、 惊恐障碍、强迫症、肠激惹综 合征、纤维肌痛征、神经性厌 食或贪食症等。这些疾病经过 抗抑郁药物治疗后,基本都能
够缓解或治愈,同时可以使伴 随的失眠症状得到改善。 因 此 , 在 1 9 7 0 年 以 后 , 抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增 多。三环类抗抑郁药,如氯米 帕明(clomipramine)、阿米 替林(amitriptyline)和多虑平 (doxepin)等,具有镇静作 用,曾用于治疗继发于抑郁的失 眠,但此类药物安全性差,目前 已被SSRIs所替代。SSRIs并没 有特异的催眠作用,但能够通 过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症 状。反之,对于部分镇静催眠药 物无效的慢性失眠患者,虽然有 关量表评分并未达到抑郁或焦虑
的诊断标准,但某些抗抑郁药物 能够显著改善或治愈其失眠。特 别是某些具有镇静作用的抗抑 郁药物,能够显著改善患者的 主观和客观睡眠质量。临床常用 的有帕罗西丁(paroxetine)、 曲 唑 酮 ( t r a z o d o n e ) 、 左 洛复(sertraline)、米氮平 (mirtazapine)和阿米替林等。 但应注意的是,抗抑郁药物多数 是通过增加神经突触间隙的5- 羟色胺和(或)去甲肾上腺素而 发挥作用,虽然在用药早期可能 导致睡眠结构破碎和觉醒次数增 加,但随着治疗时间的延长,这 些问题会逐步消失。
美国一项新的研究结果显 示,妇女增加钙摄入量可降低 原发性甲状旁腺功能亢进的患 病风险。 (BMJ. 2012,345: e6390) 研究人员对来自美国人口 最多的11个州且年龄在39~66
岁的58 354名女护士进行为期 22年的前瞻性队列研究。1986 年,研究人员根据这些女护士 膳食中钙摄入量的多少,将 她们分为5组进行研究。22年 间,研究人员先后确诊了277 例原发性甲状旁腺功能亢进
病例。经过对年龄、体重指 数、种族等影响因素进行调整 后,结果显示,与钙摄入量最 低的组相比,膳食中钙摄入量 最高组女护士的原发性甲状旁 腺功能亢进的相对危险度为 0.56(95% CI 为0.37~0.86,
P = 0.009)。与不补充钙剂 者相比,每天补充钙剂超过 500 mg的女护士,其原发性 甲状旁腺功能亢进的多变量 相对危险度为0.41(95% CI 为 0.29~0.60, P <0.001)。 研究人员同时认为,如果
只是对定期体检女护士的有关 数据资料进行分析,那么钙的 摄入量与原发性甲状旁腺功能 亢进之间的关联度就没有显著 的变化。 (北海市疾病预防控制中心  梁青山编译)
■ 资讯
妇女补钙可降低原发性甲状旁腺功能亢进风险
由于多种复杂的原因,慢 性失眠的治疗常不能获得理想的 效果。如果能够早期正确诊断失 眠,并及时采取适当的治疗措 施,可以防止急性失眠转变为短 期失眠或慢性失眠。失眠治疗流 程图见图1。 由于慢性失眠的形成涉及多 种因素,与高度的心理紧张、高水 平觉醒、睡眠模式变化以及入睡时 刺激的控制等因素有关。所以,睡 眠卫生与心理行为问题在慢性失眠 者中普遍存在,这些既是失眠的诱 因,也参与或促进了失眠的慢性化 过程。所以,心理行为干预方法在 慢性失眠预防和治疗中常起到非常 重要的作用,可以单独应用,也可
以与药物治疗联合应用。 药物干预失眠的短期疗效已 经被临床试验所证实,但是长期 应用仍需承担药物不良反应、成 瘾性等潜在风险。失眠的认知行 为治疗(CBT-I)不仅具有短期疗 效,在随访观察中发现其疗效可以 长期保持。CBT-I联合应用non- BZDs可以获得更多优势,后者改 为间断治疗可以优化这种组合治 疗的效果。 推荐的组合治疗方式 (Ⅱ级推荐):首选CBT-I和non- BZDs(或褪黑素受体激动剂)组 合治疗,如果短期控制症状则逐步 减停non-BZDs药物,否则将non- BZDs改为间断用药,治疗全程保 持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。
镇静催眠药物
褪黑素和褪黑素受体激动剂
抗抑郁药物
失眠
病因
对因治疗
建立健康睡眠习惯 必要的认知行为治疗
疗效评估(4周内)症状改善
明确病因 病因不明
逐步停药
症状无改善
对症治疗 BZRAs(首选non-BZDs) 褪黑素受体激动剂
(1)变更为另一种BZRAs (2)变更为另一种认知行为疗法 (3)应用具有催眠作用的抗抑郁剂 (4)联合应用BZRAs、抗抑郁剂 和认知行为疗法
图1  失眠治疗流程 注:BZRAs:苯并二氮类受体拮抗剂;non-BZDs:非苯二氮 类药物
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