妊娠合并甲状腺疾病

2015-03-24 医学界内分泌频道根据流行病学调查,我国甲状腺 疾病的发病率呈逐年上升趋势, 而育龄期妇女又是甲状腺疾病的 高发人群。当孕妇遭遇甲状腺疾 病(甲亢或甲减),一旦病情控 制不好,不但威胁到其自身的健 康安全,还会影响到后代的生长 发育。那么,妊娠期甲亢患者该 如何诊疗及管理呢? 作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心主 任 王建华 来源:医学界内分泌频道 妊娠期甲亢以Graves病(即“弥漫性 毒性甲状腺肿”)最为常见,它在孕 妇中的发病率高达0.1%~1%。 若不控制,会对孕妇、胎儿造成严重 早产、妊高 不良影响,比如流产、 症、心衰、胎儿生长受限和发育异常 等等。 妊娠期甲亢有何危害? 妊娠期甲亢(主要指Graves病)无 论对孕妇还是胎儿都有潜在的危害。 可引起孕妇流产、先兆子痫、 危象、心力衰竭、胎盘早剥等;也可 宫内生长停滞、 引起胎儿宫内窘迫、 早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如 此,母体的甲状腺刺激抗体 (TSAb)还可经过胎盘进入胎儿, 刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲 亢。因此,在甲亢没得到良好控制以 前,患者暂时不宜怀孕。 甲亢病人能否怀孕? 但如果患者甲亢控制良好,甲功正 常,当前处于小剂量抗甲状腺药物 (antithyroid drugs,ATD)维持阶 段或已经停药,则完全可以怀孕;如 果患者的甲亢是在妊娠期间新发现 的,在向其告知继续妊娠可能面临的 风险之后,如果病人选择继续妊娠, 则首选ATD(孕早期应选用丙硫氧嘧 啶)治疗甲亢,或者在妊娠4~6个 月期间给予手术治疗。 需要强调的是,如果病情不允许(例 ,患者切勿擅自 如维持期时间太短) 停药,否则怀孕后很容易导致甲亢病 情加重。事实上,在小剂量应用ATD 的情况下怀孕,既可确保甲状腺功能 正常又不会对胎儿产生不良影响,对 母婴双方都很安全。 妊娠期甲亢如何治疗? 甲亢的治疗方法分三种:即ATD治 疗、手术治疗和放射性131I治疗。 妇甲亢首选ATD治疗, 只有在下述情 况下才考虑手术治疗: ①ATD治疗效果欠佳; ②患者对ATD过敏; ③患者不能做到规律服药; ④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量 ATD才能控制住甲亢。 由于在孕早期或孕晚期手术容易引起 流产,故手术时机一般选择在孕中期 孕妇甲亢禁 (即妊娠4~6个月)。 用131I治疗,因为放射性碘剂可通过 胎盘进入胎儿的甲状腺,导致胎儿甲 状腺破坏,引起胎儿甲状腺肿大及甲 减。 ATD主要有两种:丙基硫氧嘧啶 (PTU)和他巴唑(MMI)。前者不 易通过胎盘,导致胎儿发育畸形的风 险较小,缺点是可引起严重肝损害; 后者有一定的致畸性,但肝毒性相对 较低,故美国甲状腺学会(ATA)建 议,妊娠早期(器官形成时期)首选 PTU,妊娠中、晚期换用MMI。 互换比例为:100mgPTU约等于 10mgMMI。起始剂量:PTU 50~ 100 mg,每日三次(或MMI 10~20 mg,每日一次)。患者症状控制、 当患者依靠 甲功正常后要及时减量。 最小剂量的ATD(PTU 50mg/d 或 MMI 5mg/d)维持甲功正常数周 后,可以停药(但TRAb特别高的患 者除外),但为了避免复发,目前多 主张维持治疗至妊娠32周后。 后复发或药物减量后病情又加重者, 可以再次服用抗甲状腺药物或增加药 物剂量。怀孕期间的药物调整非常重 要,必须在专科医生指导的指导下进 行。 需要注意的是,妊娠期间不宜将ATD 与左甲状腺素(L-T4)联用,因其 会导致ATD的用量增加;2)普奈洛 尔(心得安)与自发性流产有关,可 能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延 长、新生儿心动过缓、低血压等并发 症,故应慎重使用。 妊娠期甲亢的病情监测 孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加 重,在妊娠中、晚期病情逐渐减轻, 少数患者(20%左右)甚至可以完全 缓解,因此,需要经常监测甲功,根 据检查结果及时下调ATD的剂量,甚 至停药。一般建议:在孕妇甲功异常 时,每2~4周查一次甲状腺功能; 孕妇甲功正常后,可延长至4~6周 查一次。怀孕期间还应定期测定甲状 腺受体抗体(thyrotrophin receptor antibody,TRAb)的浓度,TRAb可 以通过胎盘,如果孕妇TRAb浓度很 高,预示患者产后病情容易复发或加 重,同时新生儿罹患甲亢的可能性较 大(2%~10%),因此,对TRAb阳 性产妇,分娩后需要监测母婴双方的 甲状腺功能,以便及时采取治疗措 施。 需要说明的是:由于用药后FT4改善 快、TSH改善慢,血清FT4达到正常 后数周TSH水平仍可处于抑制状态, 因此,不能将TSH水平作为孕期调整 用药的观察指标,但如果TSH已恢复 正常,则提示药物应该减量或停药。 使用ATD治疗的甲亢患者,除了监测 甲功以外,还要注意经常检查肝功及 血常规。 妊娠期甲亢的控制目标 ATD可以通过胎盘屏障,大剂量ATD 可能会导致胎儿甲减,不仅影响胎儿 的智力发育,还可造成胎儿甲状腺代 偿性肿大,导致难产。因此,妊娠期 甲亢的控制目标是用最小剂量的 ATD,力求在尽可能短的时间内使血 清FT4水平达到并维持在正常范围上 1/3的水平。 本文为“医学界内分泌频道”原创文章, 转载需经授权并标明作者出处。欢迎个 人和机构联系合作,小编邮 箱:yangyun@www.yihu.com 服务医生,期待支持! 《医学界》为旗下超 150万读者 诚邀广大界友分享您的佳作,让 更多医生受益;如果您的文章被 发布在《医学界》平台上,且未 能联系到您本人,请速与我们小 编联系:yxj_nfm@www.yihu.com
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