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【股骨头坏死】第五讲 股骨头坏死的分期

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授 股骨头坏死一经确诊，则应作出分期。科学的分期可以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后，使疗效有可比性。临床上应用的股骨头缺血性坏死分期体系有数种，但是由于建立年代的差异，认识角度不同和放射学诊断技术的限制等原因，故而各有特点。在临床实践和研究过程中，根据一个完善可靠、准确度高、可重复性好的分期体系确定股骨头坏死阶段，坏死范围、坏死部位和髋臼受累的情况，同时对不同坏死阶段的预后做出预测，这对建立一个合适的临床治疗方案是很关键的。临床常用分期体系有以下4种。

www.yihu.com分期(表1) 在20世纪60年代，Ficat和Arlet提出了一个3期分类方法，1980年，Ficat和Arlet根据X射线表现和骨的功能性检查又提出了完善的4期分类体系。1985年，该体系又增加了0期(stage0)和过渡期(transitional stage)，从而扩大为6期。 0期系指临床和X射线前期，属“可疑期”，多见于另一侧髋关节已经诊断为骨坏死时。在MRI应用于临床之后，Hungerford和Lennox修订了该分期体系的0期，即患者无症状，X射线正常，但在MRIT1WI有单线征，在T2WI上有双线征。 如果患者有症状，X射线正常，MRI有以上表现，则属于I期。 II期是X射线表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，但患者有疼痛和髋关节活动受限症状。骨的功能性检查可能检测出阳性结果。Ⅱ期是在坏死区表现骨质疏松或硬化和疏松混合存在。髓芯活检肯定有组织病理学的改变。 过渡期(transitional stage)介于Ⅱ期和Ⅲ期之间的过渡期病损，表现为软骨下骨折(半月征)、股骨头局灶性变扁。Ⅲ期则有特定的死骨表现和以及由此产生的继发性塌陷。 Ⅵ期主要表现为进行性关节软骨丢失和髋臼骨赘形成等骨性关节炎的特征。 Ficat等阐述了骨的功能性检查是早期诊断所不可缺少的。骨的功能性检查包括测量股骨转子间髓内压，髓内静脉造影和髓芯活检。该分类体系将症状和体征与分期相关性进行了研究，对骨和骨髓扫描作了介绍，但是并未纳入整个分类体系中。但该体系未强调对坏死范围的测量和定量检查。

www.yihu.com分期(表2) 1979年，美国Pennsylvania大学的Steinberg等对一大组已经证实为坏死的患者进行调查，以试图改进分类和分期方法，最初采用骨扫描检查X射线病损前的表现。1982年开始应用MRI检查骨坏死患者，并经过对比研究表明MRI是单一最有效的早期诊断方法，具有高度敏感性和特异性。1984年，Steinberg等发表了“股骨头坏死的新检查和分类方法”一文，经过不断完善，最终制定了一个股骨头坏死的评估和分期的定量的体系(后被称为Pennsylvania体系或Steinberg分期)。该分类中列举了7个分期。在定量分析中采用格栅放置在正位X射线片上确定受累范围，采用面积仪确定新月征长度与整个关节面长度之比，采用同心圆确定股骨头变扁情况。 该体系有两个最主要的特点：一是第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，成为该分类的重要组成部分；二是第一次将测量坏死形状、大小的方法引入骨坏死的分期体系。该分类体系1992年被美国骨科医师协会髋关节分会所接受。Steinberg等指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小，早期的分类体系均不能客观地测量病损的大小，而该体系从一开始就将病损大小的客观测量作为其分类体系的重要部分。该方法的应用，有利于正确检查骨坏死病变的发展或消退，有利于比较不同的治疗方法，有利于确定预后和对具体病例选择最佳的治疗方法。

3.日本骨坏死研究会的坏死定位分期体系 1986年，日本骨坏死研究会对Ficat和Arlet的分期体系进行了改良，根据股骨头坏死位置、类型和关节表面受累情况将FicatⅡ期和Ⅲ期进行了细分，并将坏死部位与疾病预后联系起来。A型病灶位于股骨头内侧，进展慢，预后好。B型病灶位于中心，预后一般。C型病灶位于股骨头的外侧，预后最差。1996年通过对原有标准诊断坏死的敏感性和特异性进行分析之后，进行了进一步的修订。 2001年在厚生省特别疾病研究会骨坏死工作组的主持下，对原有标准进行了进一步的修订。其中坏死的分型是根据股骨头MRIT1WI中央冠状面图像或正位X射线片分为4型：A、B、C1和C2。坏死边界是根据股骨头MRI T1WI中央冠状面图像的低密度带或股骨头正位X射线片硬化线边界。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。A、B型比起C型来说，病情进展发生塌陷的可能性很小。修订后的分期方法仍按照ARCO分期体系。但是该体系在日本以外的国家很少应用（图1）。

www.yihu.com分期(表3) 国际骨循环研究会(ARCO)成立于1989年，成员为欧美日等国家专门从事骨坏死研究的学者，1990年，在意大利召开第二次会议，命名和分类委员会对股骨头坏死的分期和相关术语提出了建议，并认可了Pennsylvania体系，对坏死分为0-VI期。1992年进行了修订，加入了日本骨坏死研究会的定位分型。 ARCO分期系统综合了Ficat和Arlet的4期分期体系、日本骨坏死研究会的坏死定位分期体系以及SteinbergME的定量分期体系，指出分期是明确疾病进展的方法，应该包括病变的实际侵袭，自0期至终末期，都应覆盖在内。

小结与展望：

上述分期体系通常基于非治疗状态下的疾病自然发展过程，对股骨头坏死进行分期的目的就是指导建立有助于逆转或阻止股骨头坏死继续发展的治疗方案，评估各种治疗方法的效果和预测股骨头坏死的演变规律。因此一种切实可行的分期标准应该能够准确反应股骨头坏死的病理发展过程，同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析，对股骨头坏死的治疗方案的选择能够进行有效地指导，对预后能够做出准确判断。 然而，事实上目前股骨头坏死的保髋治疗仍然不尽如人意，仍然面临巨大的挑战，究其根源是上述的分期体系仍然不能满足股骨头坏死个体化保髋治疗的要求，尤其在判断和重建股骨头内部的生物力学稳定性方面。因此，进一步改良现有的分期体系，将股骨头坏死内部的生物力学稳定性评价和重建纳入该体系当中有急迫的现实需求。