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横切纵缝和侧切扩肛在环混合痔术中的应用

提  要：在环状混合痔术中，采用皮桥横切纵缝和侧切扩肛，临床治疗53例，疗效满意。该方法较好地解决了环状混合痔术中皮桥处理问题，尽可能减轻了患者术后肛门疼痛和水肿，更有效地预防了术后肛门狭窄及肛裂形成。并对横切纵缝和侧切扩肛的必要性和可行性及二者之间协同作用关系及有关注意事宜进行了讨论。

关键词：环状混合痔  横切纵缝 侧切扩肛  手术

环状混合痔是肛肠疾病中一种疑难病，环切术及分段外剥内扎术美中不足，特别是环状混合痔的外痔部分为结缔组织型，形同“瓶盖”，如何处理好皮桥，使肛门平整，减轻痛苦，预防术后肛门狭窄，笔者自1998年至2003年采用分段外剥内扎内注加皮桥横切纵缝和侧切扩肛术治疗环状混合痔53例，取得满意疗效，现报告如下：

一、临床资料

环状混合痔53例，其中35例外痔部分为结缔组织型。男33例，女20例，年龄26—68岁，平均38岁。临床症状主要为：大便时有物自肛门脱出，肛门疼痛或有异物感，大便时出血等。病程5—30年，部分患者合并有肛裂、肛管直肠息肉、肛乳头肥大、便秘。合并肛瘘及少部分年老肛门松驰患者不在53例病例中。术前2小时清洁灌肠。

二、治疗方法

1、取左侧或右侧卧位，施局麻或骶麻，铺巾，消毒术野，扩肛，肛镜下消毒肛内。根据环状混合痔形态、数目和大小，以痔的自然分界线分4—6段，常规外剥内扎，相邻两痔核之间保留不少于0.3cm的粘膜桥，外痔部分分段间保留不少于0.5cm皮桥，痔核未结扎部分及粘膜桥注射1:1消痔灵稀释液。合并肛管直肠息肉、肛乳头肥大者一并缝扎切除或激光治疗。

2、根据保留皮桥隆起程度及所处部位，全部或选择性横行切除皮桥部分，修剪皮桥皮下组织使皮桥对合平整，然后对端纵行缝合两针，皮桥过长者可在皮桥两侧各缝一针予以贴合皮下组织。

3、选择肛缘两侧无皮桥或无横切皮桥或有较宽皮桥处作长约0.8—1cm与肛门呈放射状小切口，深达皮下，用小蚊式钳将内括约肌头挑出切断，再以四指扩肛，肛管容纳两指为度。肛门切口以长效止痛剂镇痛。

三、治疗效果

本组53例患者经治后，临床症状消除，术后痛苦小，肛门水肿少，无肛门狭窄及肛门失禁，肛门无明显不适，肛门残留皮赘不明显，并平整，全部治愈。

四、讨论

1、环状混合痔，特别是外痔部分是结缔组织型，经传统分段外剥内扎术，切口两侧皮桥冗长，突起明显，如不作皮桥处理，术后水肿明显并疼痛较甚，患者有“未做干净”的怀疑，肛门有异物感，后期也易形成炎性外痔，如再次手术，给患者带来了一定的身心影响和经济负担。术中尽可能保留肛管及肛缘3/5皮肤，采用皮桥横切纵缝，处理得当，患者术后并发症少，肛门平整。皮桥横切纵缝时应注意皮桥张力，如过紧，皮桥缝合处可能会断开，必要时可切减压口减压；如过松，易水肿，治疗后仍留有皮赘。

2、松解部分内括约肌是环状混合痔手术中的一个重要环节。如手术时不做侧切扩肛松解部分内括约肌，肛门切口多，待创面愈合，瘢痕挛缩时就会出现排便困难，导致肛门狭窄，甚至在截石位6、12点处引起“切口性肛裂”，乃至手术失败。预先性侧切扩肛可预防术后肛门狭窄及肛裂形成，手术成功才得以保证。

3、侧切扩肛对皮桥横切纵缝成功与否具有重要意义。如未松解部分内括约，由于肛门创伤大，术后肛门括约肌痉挛，肛门疼痛，排便困难，肛门切口及皮桥水肿会明显。预先性地侧切扩肛松解部分内括约肌可降低肛内压，改善局部血液循环，有效地解决了术后肛门括约肌痉挛、肛门疼痛及水肿等问题，横切纵横的皮桥得以愈合。当然，松解内括约肌多少，需根据切除痔核大小、痔核切除个数、肛管皮肤保留多少及肛缘切口大小和个数来灵活掌握。

4、对合并有肛瘘切除及部分年老肛门松驰的患者不宜侧切扩肛，而且慎用。