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脂肪肝—2

临床将该病分三个类型：i①非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic1simple1fatty1liver)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l肝功能检查基本正常，l影像学检查或肝脏组织学表现符合脂肪肝诊断标准。②非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic1steatohepatitis，lNASH)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l血清ALT水平高于正常值上限的2倍，l持续时间大于4周，l影像学检查符合脂肪肝或肝组织学检查符合脂肪性肝炎的诊断标准。③非酒精性脂肪性肝硬化(nonalcoholic1fatty1cirrhosis)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l影像学提示脂肪肝伴肝硬化或肝组织学的改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。

(二)鉴别诊断1

首先必须充分排除酗酒这一导致脂肪性肝病的重要因素，l此外还应注意号慢性病毒性肝炎相鉴别。

1.酒精性肝病11虽然至今尚无区别酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的公认饮酒阈值，l但多认为男性小于30g/d(女性20g/d)，l通常不会发生脂肪肝。临床病情较重，l并发肝硬化甚至失代偿性肝硬化的情况更常见于酒精性肝病。除临床表现外，l实验室检查有助于两者的鉴别。酒精性肝病患者的AST/ALT比值常＞2，l而非酒精性脂肪肝通常＜1；GGT、iALP、iMCV、iCDT以及血脂水平在酒精性肝病增高更明显，lPT延长更显著。对于中等度饮酒者即使肝活检也难以区别二者，l此时必须在戒酒一段时间后重新评估病因。在大量饮酒的肥胖个体两者可并存，l而且对非酒精性脂肪性肝病而言并无安全的饮酒阈值，l即使少量饮酒也可诱发或加剧非酒精性脂肪性肝炎。

2.慢性病毒性肝炎11慢性HBV、iHCV、iHDV以及TTV感染均可导致肝细胞脂肪变性，l其中以丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最为明显。HCV诱导的脂肪肝更常见于3a型，l其次为2a型，l1型较少出现脂肪肝。HCV诱导肝细胞脂肪变性的机制尚不明确，l可能与核心蛋白在线粒体中的表达破坏线粒体结构影响线粒体功能从而干扰脂质氧化作用有关。宿主肥胖因素也易诱发HCV感染者出现脂肪肝。肥胖和3a型HCV感染可单独也可协同参与肝脂肪变性的发生与发展。

除注意与常见的酒精性肝病和慢性病毒性肝炎鉴别外，l还应警惕药物、i营养不良和代谢/遗传因素诱发的脂肪肝。

【治疗】

去除病因，l治疗原发病是其关键。此外，l还要注意调整饮食，l戒除不良习惯，l合理运动，l并根据疾病的不同阶段、i相关的发病机制、i突出的临床表现以及实验室检查结果酌情辅以药物治疗。

(一)控制危险因素

由于肥胖、i2型糖尿病以及高脂血症被认为是非酒精性脂肪性肝病的最常见危险因素，l因此通过运动和节制饮食控制体重、i改善胰岛素抵抗和调整血脂紊乱是治疗的最基本措施。

1.控制体重11对转氨酶增高的肥胖个体应控制体重使其逐渐降至正常范围内。当体重下降5％～10％时，l可明显改善胰岛素抵抗，l但减肥速度不宜超过1.5kg/W，l否则反而会使脂肪肝加重，l并易诱发胆结石，l理想的减肥速度为0.5～1.0kg/W。

2.改善胰岛素抵抗11目前用于改善胰岛素抵抗的药物主要有双胍类(biguanides)和噻唑烷二酮类(thiazolidinediones，lTZD)。双胍类药物能促进外周胰岛素与胰岛素受体结合，l故可提高胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物进入靶细胞后与核受体结合，l通过激活过氧化酶体增殖因子受体γ(PPARγ)调整多种影响糖、i脂代谢基因的转录，l进而放大胰岛素的作用，l改善胰岛素抵抗。此类药物有罗格列酮(rosiglitazone)、i环格列酮(ciglitazone)和吡格列酮(pioglitazone)等。少数病人用药期间可出现肝损伤。

3.调整血脂紊乱11由于20％～80％的非酒精性脂肪性肝病患者存在高脂血症，l而高脂血症又进一步促进疾病的进展，l因此对具有高脂血症的患者从理论上讲应采用调脂治疗方案。不过多数调脂药物在促进肝脏脂质代谢的同时，l也能使脂质在肝内蓄积，l并进一步加重脂肪肝，l因此对是否选择调脂治疗方案尚存在争议。目前用于临床的药物主要有苯氧乙酸类和HMG-COA还原酶抑制剂。苯氧乙酸类主要有吉非贝齐、i非诺贝特、i苯扎贝特、i益多脂等。HMG-COA还原酶抑制剂主要有辛伐他丁、i普伐他丁、i洛伐他丁等。部分患者用药后可出现肝损伤，l应在用药期间注意检查肝功能。

(二)促进非酒精性脂肪性肝病的恢复

对合并肝功能异常者应在综合治疗的基础上采用抗氧化剂治疗(详见第十四章酒精性肝病)，l以抑制氧化应激及脂质过氧化对肝细胞的损伤，l维护肝细胞的正常代谢功能，l促进炎症的修复，l并增强其抗纤维化的能力。熊去氧胆酸(ursodeoxy1cholic1acid，lUDCA)可通过促进胆汁中脂质的分泌而减轻脂质在肝脏的沉积，l故也可用于本病的治疗。通过补充微生态制剂调节肠道的微生态平衡状况，l减少肠菌易位，l抑制内毒素产生的方法，l对存在相关发病因素的脂肪肝患者具有一定疗效。中医通过活血化淤、i健脾消导、i清热解郁的方法也有助于本病的恢复。

(三)肝移植

当本病发展至晚期肝硬化时，l原位肝移植是唯一可行的方法。部分患者在肝移植后还可复发脂肪肝并可再进展为晚期肝硬化，l其原因可能与诱发因素高脂血症、i糖尿病、i肥胖的持续性存在以及移植后长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂有关。

【自然病程和预后】

本病的自然病程尚不清楚，l主要是缺少长期前瞻性的组织学随访研究。现有的资料表明大多数非酒精性脂肪性肝病呈良性经过，l组织学检查显示仅有肝细胞脂肪变性而无肝细胞坏死和纤维化的患者预后良好，l但部分非酒精性脂肪性肝炎患者可进展为肝硬化，l甚至发生肝功能衰竭或肝癌。通过逐渐减轻体重、i控制糖尿病、i纠正脂质代谢紊乱和避免使用肝毒性药物等方法能促进其逆转。药物治疗从理论上讲可以促进疾病的恢复并改善预后。

推荐阅读文献

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