肾功能不全时如何选择抗生素?

肾功能不全如何应用抗菌药物?肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官,在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应,尤其是肾毒性抗菌药物。因此,肾功能不全病人应用抗菌药物时,不能按常量给予,必须根据肾功能损害程度调整给药方案。

1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则:① 有明确指征时方可使用;② 选择肾毒性低的有效品种;③ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物;④ 避免与其他肾毒性药物联合应用;⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应;⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度,以调整用药剂量。

2、肾功能不全时抗菌药物的选择:选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定,一般分为四组:

⑴ 抗菌药物维持原剂量或略减:此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。

青霉素类中,氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄,在肾功能不全时,半衰期延长不明显,可按原剂量给药或略减量。

新型头孢菌素一般均无肾毒性,而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用,其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄;头孢噻肟主要在体内代谢,一般均能按原剂量给药,在肾功能中度以上损害时,仅需适当减量。

氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长,但因为两药具明显的血液系统毒性或肾毒性,宜减量应用。如同时有肝功能不全时,更需严格控制使用。

⑵ 剂量需适当调整:此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种,如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性,但因为主要经肾脏排泄,肾功能减退时,可在体内明显积聚,因此,肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。

⑶ 剂量需显著减少:此类药物有明显肾毒性,且主要经肾脏排泄,包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。该组药物在肾功能不全时,其体内积聚明显增加,血药浓度的升高常导致耳、肾毒性。因此,一般感染均避免使用,必须使用时,需减量并严密观察。

⑷ 肾功能损害者忌用:此组包括四环素类(多西环素除外),呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症;呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚,导致神经系统毒性反应。

3、肾功能减退时给药方案的调整:以上第2、3组药物,在肾功能不全时均需调整剂量,可通过减量或延长给药间期,使血药浓度维持在一定的范围内,以免影响疗效。无论用何种方法调整用药方案,首次剂量仍按正常量给予。给药方案的调整可根据肾功能损害程度(轻、中和重度损害)将每天剂量分别减为正常剂量的2/3至1/2,1/2至1/5,1/5至1/10,也可根据血药浓度调整药物剂量。

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